DANE OGÓLNE
Nazwisko *
Imię (imiona) *
PESEL *
Adres zamieszkania (na terenie woj. mazowieckiego)  *
Gmina *
obszar * miejski  wiejski
Adres do korespondencji  *
Telefon komórkowy: *
Telefon służbowy: *
E-mail *
Jestem *
pracownikiem naukowym (w rozumieniu ust. z 30.04.2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. nr 96 poz. 615 z późn. zm.) jednostek naukowych
pracownikiem naukowym lub naukowo-dydaktycznym uczelni wyższej
Udział w Projekcie „Staże dla pracowników naukowych na Mazowszu”
W jakiej branży chciałaby Pani / chciałby Pan podjąć staż? *
Czym chciałaby Pani / chciałby Pan zajmować się podczas odbywania stażu? *
Preferowane miejsce odbywania stażu (lokalizacja): *
Preferowany początek stażu *
 * - pola wymagane